Äkilliset sote-irtisanomiset johtavat lisäkustannuksiin ja hyvinvoinnin laskuun

Hyvinvointialueiden alijäämät ovat kasvaneet eikä hallitus ole helpottamassa niiden tilannetta. Seurauksena alueet ovat ryhtyneet nopeisiin säästöihin henkilöstöstä ja palveluista. Lyhytnäköiset säästöt voivat pitkällä aikavälillä johtaa kustannusten kasvuun ja hyvinvoinnin heikkenemiseen. Siksi nyt tulisi tarkastella hyvinvointialueiden sopeutusaikataulua ja niiden rahoitusmallia. Erityisesti pitäisi pohtia hyvinvointialueiden verotusoikeutta, kirjoittaa Kalevi Sorsa -säätiön talouspolitiikan asiantuntija Heta Melartin.

Sosiaali- ja terveyspalvelut järjestävien hyvinvointialueiden taloustilanne on huono ja sen seuraukset ovat jo nähtävissä. Viime viikolla kuultiin, kuinka Uudenmaan hyvinvointialueiden erikoissairaanhoidosta vastaava HUS-yhtymä kaavailee vähentävänsä henkilöstöään jopa tuhannella osana laajoja sopeutussuunnitelmiaan.

Vastaavia päätöksiä tullaan näkemään lisää, jos hyvinvointialueiden rahoitukselle ei tehdä mitään, sillä näkymät kuluvalle vuodelle ovat ennakoituakin heikommat. Alueiden omien arvioiden mukaan niiden yhteenlaskettu budjettialijäämä vuodelle 2024 on noin 1,43 miljardia, eli lähes 600 miljoonaa viime kevään julkisen talouden suunnitelmassa arvioitua enemmän.

Viime vuonna toimintansa aloittaneiden hyvinvointialueiden talous on kärsinyt alusta asti yleisestä kustannusten kasvusta sekä koronapandemian aikana patoutuneen kysynnän aiheuttamasta palvelutarpeen lisääntymisestä. Myös julkisen alan palkkoja nostettiin vuonna 2022, mikä lisäsi kustannuksia. Tänä vuonna kustannuskasvu näyttää siis jatkavan ennakoitua nopeampana.

Kaikkien hyvinvointialueiden tulee kattaa niille toimintansa alkuvuosina kertyneet alijäämät vuoteen 2026 mennessä. Hyvinvointialueet ovat kaavailleet ja jo toimeenpanneet merkittäviäkin sopeutustoimia, ja monilla alueilla on haettu säästöjä muun muassa henkilöstöä ja palveluita karsimalla.

Tässä blogissa tarkastelen, miten tällaiset nopeat säästötoimet vaikuttavat kustannuksiin lyhyellä ja pitkällä aikavälillä, ja mikä on niiden merkitys koko sote-sektorin tulevaisuudelle. Lisäksi pohdin, mitä tilanteen korjaamiseksi voitaisiin tehdä.

Sote-säästöt iskevät henkilöstöön ja erityisesti ikääntyneiden palveluihin

Keskeinen säästökohde hyvinvointialueilla on palvelutaso. Toimipisteitä vähennetään ja niiden aukioloaikoja lyhennetään monilla alueilla. Erityisesti säästötavoitteissa korostuu ikääntyneiden hoiva: vanhusten ympärivuorokautisen palveluasumisen asiakaspaikkoja ollaan vähentämässä lähes kaikilla hyvinvointialueilla.

Yhteensä paikkamäärä vähenee kahdella tuhannella vuoteen 2030 mennessä. Samassa ajassa 75 vuotta täyttäneiden henkilöiden määrä kasvaa Tilastokeskuksen väestöennusteen mukaan noin 160 000:lla.

Ympärivuorokautisen hoivan vähentämisen ajatellaan tuovan säästöjä, sillä henkilöstön tarve kyseisissä palveluissa on suuri. Esimerkiksi sitovan henkilöstömitoituksen täyttäminen ympärivuorokautisessa hoivassa voi tulla kalliiksi, jos työvoiman saatavuus on heikkoa. Kevyemmissä palveluissa ei sen sijaan ole säädetty hoitajamitoitusta, eikä henkilökuntaa ole läsnä jatkuvasti yöaikaan.

Myös henkilöstöön kohdistuvia toimia on osana sopeutusta suunniteltu ja jo toteutettu useilla hyvinvointialueilla. Se on luonnollista, sillä työvoimavaltaisella alalla valtaosa kuluista syntyy henkilöstöstä. Esimerkiksi edellä mainitut HUS-yhtymän yt-neuvottelut voivat johtaa yhteensä enintään 990 henkilötyövuoden vähennyksiin. Jo aiemmin kesällä HUSissa otettiin käyttöön rekrytointikielto osana säästötoimia.

Tiukat säästötavoitteet heikentävät julkisen sote-sektorin perusrakenteita

Alijäämien ohella merkittäviin säästöpäätöksiin on johtanut niiden kattamiselle asetettu nopea aikataulu. Pääministeri Orpon hallitus tavoittelee hyvinvointialueiden omilla toimilla noin 900 miljoonan euron säästöjä, ja ensisijaisena keinona niiden saavuttamiseksi on esimerkiksi julkisen talouden suunnitelmassa painotettu toimintojen tehostamista. Alueiden sopeutustoimet ja -suunnitelmat kuitenkin osoittavat, että säästöjä haetaan nyt pitkälti muualta kuin varsinaisesta tehostamisesta.

Digitalisaatio ei tuo suurta hyötyä esimerkiksi vanhusten hoivaan, joka perustuu pitkälti henkilöstön läsnäoloon. Lisäksi tuottavuuskasvuun tähtäävien toimien säästöpotentiaali on epävarma, sillä erityisesti perusterveydenhuollon osalta luotettavaa dataa toimien vaikuttavuudesta ei ole saatavilla. Tehostamistoimien vaikutukset voivat lisäksi näkyä vasta pitemmällä aikavälillä, ja niiden toteuttaminen vaatii itsessään myös usein investointeja, siis ylimääräistä rahaa.

Tehostamalla voi siis syntyä merkittäviä säästöjä, mutta niiden suuruutta tai toteutumisaikaa on vaikea ennakoida. Varmasti ja nopeasti muutaman vuoden kuluessa toteutuvat säästöt edellyttävät siksi henkilöstön ja palvelutason pienentämistä.

Nopeat ”säästöt” voivat lisätä kustannuksia toisaalla

Toimet hyvinvointialueilla saavat pohtimaan koko julkisen terveyden­huolto­järjestelmän tulevaisuutta. Budjettitasapainon tavoittelu lyhyellä aikavälillä voi näet johtaa ennen pitkää ojasta allikkoon, jos tavoitteisiin pääseminen vaatii rajuja säästöjä terveydenhuollon perusrakenteista, kuten henkilöstöstä ja palvelutasosta. Nämä toimet voivat lopulta jopa lisätä kustannuksia etenkin pitemmällä aikavälillä.

Säästöt henkilöstöstä voivat vaikuttaa kielteisesti sote-alan houkuttelevuuteen ja siten työvoiman saatavuuteen sekä hintaan. Tilannetta vaikeuttaa jo valmiiksi julkisella sote-sektorilla vallitseva henkilöstöpula sekä uhka työntekijöiden valumisesta yksityiselle sektorille parempien ansioiden ja vähemmän kuormittavan työn perässä.

Yksi sote-sektorin vetovoimatekijöistä on ollut alan suhteellisen varma työllistävyys. Nyt uhkaavat säästöt henkilöstöstä voivat kuitenkin olla negatiivinen signaali myös työpaikkojen tarjonnasta, mikä voi edelleen vaikuttaa työntekijöiden päätökseen hakeutua alalle tai pysyä siellä.

Esimerkiksi HUSissa muutosneuvotteluiden piiriin kuuluu koko henkilöstö, mutta välitöntä potilastyötä tekevien työpaikat pyritään suojaamaan. On kuitenkin vaikeaa nähdä tilanne, jossa henkilöstön vähenemä ei vaikuttaisi itse hoitotyöhön.

Jos irtisanomisen tai osa-aikauttamisen kohteena on vaikkapa hallinnon työntekijä tai työtilojen siisteydestä vastaava laitoshuoltaja, näkyy se lisätyönä mahdollisesti potilastyötä tekevien hoitajien ja lääkärien taakassa. Hallinnon ja tukipalveluiden henkilöstön väheneminen voi siis lisätä jo nyt alalla enenevästi koettua kuormitusta ja viedä aikaa potilastyöstä.

Myös hoitoon pääsy lain edellyttämässä ajassa voi vaarantua entistä useammalla potilaalla. Hoitojonot erikoissairaanhoidossa ovat jo valmiiksi pitkiä, ja esimerkiksi HUSissa henkilöstön vähentämisen myötä jonoja ei lähitulevaisuudessakaan arvioida saatavan lyhennettyä edes lakisääteiselle tasolle. Kiireettömään erikoissairaanhoitoon tulisi lain mukaan päästä kuuden kuukauden kuluessa hoitotarpeen toteamisesta.

Pitkät odotusajat voivat johtaa tilanteeseen, jossa sairaudet tai vammat pahenevat ja potilaan tila heikkenee. Tällöin hoitoon päästessä tilanne voi vaatia kalliimpaa ja pitkäaikaisempaa hoitoa.

Vanhushoivan leikkaukset aiheuttavat inhimillistä kärsimystä ja kustannusten kasvua toisaalla

Myös vanhuspalveluissa säästöt hoivahenkilöstöstä voivat lisätä kustannuksia toisaalla. Raskaampien hoivapalveluiden vähentämistä pyritään monilla alueilla kompensoimaan lisäämällä kevyempiä hoivamuotoja, kuten kotihoitoa sekä niin kutsuttua yhteisöllistä asumista, eli kevyempää palveluasumisen muotoa, jossa henkilökunta ei ole paikalla jatkuvasti yöaikaan.

Tosiasiassa tälläkin hetkellä ympärivuorokautiseen asumispalveluun pääsee kuitenkin vasta hyvin heikossa kunnossa, ja hoivakodissa vietetty aika on keskimäärin vain kuukausista puoleentoista vuoteen. Valtaosalla ympärivuorokautisen hoivan piirissä olevista ikääntyneistä on alkava tai jo pitkälle edennyt muistisairaus, ja vain harva heistä pärjäisi kevyemmissä palveluissa.

Ympärivuorokautisen hoivan vähentäminen ei siis poista sen tarvetta. Käytännössä palvelusäästöt johtavat inhimilliseen kärsimykseen kaikkein haavoittuvimmassa asemassa olevien kohdalla. Sen lisäksi julkisen palvelun puuttuessa vastuuta hoivasta ja sen kustannuksista kantavat muut tahot.

Hoivapalveluiden karsiminen voi esimerkiksi kuormittaa ja ruuhkauttaa päivystystä, pelastustoimea sekä sairaaloiden vuodeosastoja, joihin vanhuksia otetaan hoitoon tarkoituksenmukaisen hoivapaikan puuttuessa. Samalla se voi vaikeuttaa hoitoon pääsyä niillä potilailla, joille palvelut on todellisuudessa suunnattu.

Useissa tilanteissa vastuun julkisen palvelun jättämän hoivavajeen paikkaamisesta ottavat myös ikääntyneiden ihmisten työikäiset läheiset. Palkaton hoiva lisää omaisten kuormitusta, minkä seurauksena he voivat joutua vähentämään aikaansa ansiotyössä, siirtyä kokonaan työvoiman ulkopuolelle tai suoriutua työvelvoitteistaan heikommin. Teen paraikaa tutkimusta näistä vaikutuksista, joita on kansainvälisesti tutkittu laajasti.

Talouden näkökulmasta säästöt vanhusten palveluista voivat siis tarkoittaa heikentyvää työllisyyttä, kun vanhusten omaiset jäävät enemmän pois palkkatöistä. Myös työurien piteneminen – jota etenkin väestön ikääntymisen takia pidetään tärkeänä tavoitteena – voi hidastua, jos hoivan takia palkkatyönsä jättäneet henkilöt eivät palaa työelämään tai aikaistavat eläköitymistään. Sillä voi olla vaikutusta niin työstä pois jäävien toimeentuloon kuin koko kansantalouteen.

Menetettyjä rakenteita voi myöhemmin olla vaikeaa korjata  

Lyhyellä aikavälillä välttämättöminä nähdyt – tai sellaisiksi väitetyt – säästötoimet voivat siis lisätä kustannuksia tulevaisuudessa. Säästöillä horjutettuja yhteiskunnan perusrakenteita voi myös olla myöhemmin vaikeaa korjata ennalleen, vaikka taloustilanne paranisi.

Henkilöstöä karsimalla menetetään työntekijöiden lisäksi arvokasta osaamista, kokemusta ja hyväksi koettuja käytäntöjä. Menetetty tieto ja osaaminen voivat olla vaikeasti korvattavissa myöhemmin, ja samalla uusien työntekijöiden perehdyttäminen vie aikaa ja resursseja.

Julkiselta puolelta irtisanotut työntekijät voivat siirtyä työskentelemään yksityisiin terveysyrityksiin tai vaihtaa alaa kokonaan. Vastaavasti negatiiviset signaalit julkisen sektorin työpaikkojen varmuudesta sekä henkilöstön vähenemisen kautta kasvava työkuorma voivat lisätä pakoa yksityiselle sektorille entisestään.

Myöhemmin hyviä työntekijöitä voi olla vaikeaa houkutella palaamaan julkiselle sektorille. Tämä voi johtaa kierteeseen, jossa julkisen sektorin kyky tuottaa laadukkaita palveluja heikkenee. Koska julkisella vallalla on perustuslain nojalla vastuu turvata palveluiden vähimmäistaso, pakottaa oman henkilöstön saatavuuden heikkeneminen turvautumaan enenevästi yksityiseen vuokratyövoimaan sekä palvelutuotannon ulkoistuksiin. Se taas voi nostaa yksityisen sektorin palvelujen tuottamisesta vaatimaa hintaa.

Henkilöstövuokrauksen laaja käyttö julkisella sote-sektorilla on ongelma jo nykytilanteessa sen korkean hinnan vuoksi. Oman osaamisen kaikkoaminen voi myös pysyvästi heikentää julkisen sektorin kykyä hankkia ja kilpailuttaa yksityisten toimijoiden tuottamia palveluja kustannustehokkaasti.

Palveluiden heikentyminen ja hoitojonojen kasvu voivat vähentää myös luottamusta julkiseen terveyden­huolto­järjestelmään. Jos ihmiset eivät usko julkisen järjestelmän pystyvän vastaamaan heidän tarpeisiinsa, kannustaa se esimerkiksi yksityisten sairausvakuutusten hankkimiseen.

Hyvinvointialueiden säästöaikataulua rukattava – ne tarvitsevat myös verotusoikeuden

Nopeiden säästöjen tavoittelu keinolla millä hyvänsä ei siis pelasta julkista taloutta tai sote-palveluja, vaan voi jopa syventää terveyden­huolto­järjestelmän ongelmia ja lisätä kustannuksia. Valtionvarainministeriön mukaan on optimistista olettaa hyvinvointialueiden saavan taloutensa tasapainoon vuoden 2026 määräaikaan mennessä. Ilmeinen ratkaisu tilanteeseen olisikin lisätä alueiden valtionrahoitusta. Tilannetta voitaisiin kuitenkin helpottaa myös antamalla hyvinvointialueille lisää taloudellista liikkumavaraa.

Monet oppositiopuolueet ja muut tahot ovat peräänkuuluttaneet hyvinvointialueille lisäaikaa alijäämänsä kattamiseksi. Näin alueet ehtisivät tehdä kattavammat kustannusvaikutusarviot ennen säästöistä päättämistä. Lisäksi sopeutuksen painopiste siirtyisi välittömistä säästöistä eli henkilöstöleikkauksista kohti kestävämpää palvelutuotannon tehostamista. Petteri Orpon hallitus ei kuitenkaan ainakaan vielä ole luvannut tehdä oikeastaan mitään toimia hyvinvointialueiden tilanteen helpottamiseksi.

Myös edellisellä hallituskaudella säädetyssä hyvinvointialueiden rahoitusmallissa on puutteita ja ongelmia, joihin hallituksen olisi vihdoin aika herätä. Hyvinvointialueiden tulonlähteet perustuvat miltei kokonaan valtionrahoitukseen, ja valtio päättää myös niiden lainanottovaltuuksista. Toisaalta valtio myös viime kädessä vastaa rahoituksen turvaamisesta menojen ylittäessä suunnitellun tason.

Hyvinvointialueiden verotusoikeuden, eli niin kutsutun maakuntaveron käyttöönotto parantaisi alueiden itsemääräämisoikeutta ja esimerkiksi kykyä tehdä investointeja oman rahoituksensa turvin. Verotusoikeudella voitaisiin myös paremmin välttää tilanteet, joissa hyvinvointialueiden on ”pakko” säästää sosiaali- ja terveydenhuollosta. Nyt rahakirstun avain on yksin valtiolla, ja hallitus on pakottamassa hyvinvointialueet leikkauksiin.

Heta Melartin toimii säätiössä talouspolitiikan tutkijana. Melartin on valmistunut kauppatieteiden maisteriksi taloustieteestä Aalto-yliopiston kauppakorkeakoulusta.