Mistä soten ongelmat oikeasti johtuvat?

Viime vuonna voimaan tullutta sote-uudistusta on jo ehditty syyttää sosiaali- ja terveyspalveluiden ongelmista. Todellisuudessa ongelmat johtuvat kuitenkin pitkälti muista tekijöistä, ja pitkään valmisteltu uudistus tarjoaa mahdollisuuden palveluiden parantamiseen. Ongelmien korjaaminen vaatii kärsivällisyyttä, jossa ensisijaista on huolehtia sote-alan henkilöstöstä, kirjoittaa Kalevi Sorsa -säätiön talouspolitiikan asiantuntija Heta Melartin.

Vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon (sote) palveluiden järjestämisestä siirtyi kunnilta hyvinvointialueille sote-uudistuksen myötä alkuvuodesta 2023. Uudistuksen tavoitteena oli turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat palvelut, varmistaa työvoiman saatavuus ja hillitä kustannusten kasvua.

Sote-sektoria kuitenkin vaivaa henkilöstöpula sekä ennakoitua nopeampi kustannusten kasvu, ja palveluiden piiriin on yhä vaikeampi päästä. Monet ovat syyttäneet näistä ongelmista sote-uudistusta ja entisen pääministerin Sanna Marinin hallitusta, jonka hallituskauden aikana uudistuksesta päätettiin ja sen toimeenpano käynnistettiin.

Todellisuudessa soten ongelmat johtuvat pitkälti muista tekijöistä, joiden kanssa itse sote-uudistuksella tai puolitoista vuotta toiminnassa olleilla hyvinvointialueilla on lopulta vain vähän tekemistä. Tässä blogissa käsittelen keskeisimpiä ongelmia sotessa ja niiden todellisia syitä. Lisäksi pohdin keinoja, joilla ongelmia voitaisiin ratkaista.

Palveluiden heikentyminen johtuu rahoitusongelmista ja sote-leikkauksista

Sote-uudistuksella vastuu sote-palveluista siirrettiin siis kunnilta suuremmille hyvinvointialueille. Kyse oli ennen muuta mittavasta hallinnollisten rakenteiden uudistuksesta, jollaista on eri muodoissa ja eri hallituskokoonpanoilla yritetty toteuttaa jo yli 15 vuoden ajan. Ajatus sotepalveluiden järjestämisvastuun siirtämisestä kunnilta suuremmille alueille on siis ollut kaikkien puolueiden yhteinen tavoite. Aiemmat uudistusyritykset ovat kuitenkin kaatuneet perustuslaillisiin ongelmiinsa, vaikeaselkoisuuteensa tai suunnitteluvaiheen poliittisiin erimielisyyksiin. Voi siis pitää itsessään saavutuksena, että pitkään väännetty jättiuudistus saatiin vihdoin toteutettua.

Nyt kuitenkin näyttää, että uudistuksen jälkeen sote-palvelut supistuvat ja terveysasemia suljetaan. Mistä se johtuu?

Palvelutasossa on pitkälti kyse rahoituksesta. Hyvinvointialueet ovat riippuvaisia valtion rahoituksesta, sillä niiden omat tulonlähteet ovat pieniä ja koostuvat lähinnä asiakasmaksuista. Alueilla ei ole verotusoikeutta, ja niiden lainanottovaltuuksia säännellään valtion toimesta. Valtiolla on siis rahoituksen ja esimerkiksi vähimmäispalvelutasoa koskevan sääntelyn kautta suuri merkitys siinä, millaisia toimia hyvinvointialueilla tehdään. 

Hyvinvointialueet tekivät ensimmäisenä toimintavuotenaan taloudellista tappiota yhteensä 1,35 miljardia euroa. Alijäämä ei kuitenkaan johtunut suoraan sote-uudistuksesta, vaan rahoitusongelmat vaivasivat ennen uudistusta myös kuntia, jotka tällöin vastasivat pääosin samojen sote-palveluiden järjestämisestä.

Toisaalta kunnilla oli kannustin minimoida sote-menojaan ennen sote-uudistusta, sillä niiden valtionrahoitusta leikattiin uudistuksessa sote-kustannusten perusteella samalla, kun niitä vastaavat palvelut siirtyivät hyvinvointialueille. Toisin sanoen suuremmat sote-kustannukset olisivat tarkoittaneet kunnille suurempaa leikkausta rahoitukseen. Alimitoitetut sote-panostukset kunnissa siis aiheuttivat merkittävän virheen hyvinvointialueiden rahoitukseen niiden ensimmäisenä toimintavuonna. Ongelma pyrittiin huomioimaan alueille vuoden 2024 alussa maksetussa rahoituserässä, mutta kaikkia aukkoja ei väistämättä ole voitu havaita.  

Lisäksi ennakoimattomat tekijät ovat nostaneet kustannuksia sote-sektorilla. Energiakriisin ja Venäjän Ukrainaan tekemän hyökkäyksen myötä kiihtynyt inflaatio sekä julkisen sektorin muita aloja suuremmat palkankorotukset nostivat menoja merkittävästi siirtymävaiheen aikana. Koronapandemian aikana patoutunut hoitovaje myös kiihdytti palveluiden kysyntää.

Menojen kasvua lisäsi entisestään hintojen nousu myös yksityisellä sote-sektorilla, jolta hyvinvointialueet ostavat palveluita. Lisäksi alueet joutuivat työvoimapulan takia turvautumaan entistä enemmän kalliin vuokratyövoiman käyttöön. Kun alan työvoiman tarjonnasta on pulaa, ja hyvinvointialueilla on lakisääteinen velvollisuus järjestää palvelut, syntyy alan henkilöstövuokrausyrityksille mahdollisuus laskuttaa työvoimastaan jopa kohtuuttomasti.

Rahoituksen kasvu ei huomioi hyvinvointialueiden todellista kustannuskehitystä

Edellä mainituista tekijöistä huolimatta hyvinvointialueiden rahoitustaso on noussut, mutta kasvu ei ole pysynyt kasvaneiden kustannusten tahdissa. Edellinen hallitus päätti sote-uudistuksen yhteydessä, että hyvinvointialueiden valtionrahoituksessa huomioidaan automaattisesti luonnollinen, eli erityisesti väestön ikääntymisestä johtuva palveluntarpeen kasvu sekä muu kustannuskehitys. Se ei kuitenkaan ole kasvattanut hyvinvointialueiden rahoitusta riittävästi, ja Petteri Orpon hallitus on samanaikaisesti korjausten sijaan pahentanut ongelmaa.

Vuodesta 2025 alkaen hyvinvointialueiden rahoituskorotuksissa huomioidaan vain 80 prosenttia palvelutarpeen kasvusta johtuvasta lisärahoitustarpeesta. Säännön tarkoituksena on tarjota hyvinvointialueille kannustin lisätä tuottavuuttaan, eli tuottaa samat palvelut pienemmillä resursseilla.

Jos tuottavuus ei kuitenkaan toivotulla tavalla parane, rahoituksen lisäys jää kustannuskasvua pienemmäksi eli rahoitusvaje syvenee. Vuoteen 2029 asti vaikutusta tosin kompensoi osin se, että palvelutarpeen arvioitua kasvua on korotettu laskennallisesti 0,2 prosenttiyksiköllä muutosvaiheen korkeampien kustannusten huomioimiseksi.

Tuottavuuskasvu alueilla on epävarmaa, sillä alan koulutetut työntekijät ovat pääosin jo valmiiksi töissä, eikä lisää tuottavaa työvoimaa välttämättä ole saatavilla – ei ainakaan kohtuulliseen hintaan, kun alaa vaivaa henkilöstöpula. Lisäksi tuottavuutta parantavat uudistukset vaativat usein aikaa ja investointeja, joiden toteuttamiseksi mahdollisuudet hyvinvointialueilla ovat rahoitusmallinsa vuoksi heikot. 

Myös kustannuskehitys vaikuttaa hyvinvointialueiden rahoitustarpeen kasvuun. Kustannusten kasvua kuvataan hyvinvointialueindeksillä, ja sen muutokset huomioidaan alueiden valtionrahoituksen laskennassa. Indeksin muodostavat yleinen ansiotasoindeksi, kuluttajahintaindeksi sekä työnantajien sosiaaliturvamaksujen muutos. Vuodelle 2024 indeksitarkistuksen vaikutus hyvinvointialueiden rahoitukseen on noin 593 miljoonaa euroa.

Hyvinvointialueindeksi ei kuitenkaan kuvaa sote-sektorin todellista kustannuskehitystä. Suurin paino, 60 prosenttia, hyvinvointialueindeksissä on yleisellä ansiotasoindeksillä, joka kuvaa kaikkien toimialojen yleistä palkkakehitystä. Sote-palveluiden ja pelastustoimen paino ansiotasoindeksissä on yhteensä vain noin 15 prosenttia. Indeksi ei siis huomioi suoraan niitä muutoksia, jotka tapahtuvat juuri hyvinvointialueiden työntekijöiden ansioissa.

Kuvio 1 esittää yleisen ja sote-alojen ansiotasoindeksin vuosimuutosprosentit vuosineljännestasolla vuosina 2022–2023. Hyvinvointialueiden aloitettua toimintansa vuonna 2023 sote-alojen ansiotasoindeksin vuosimuutos on ollut suurempi kuin yleisen ansiotasoindeksin, eli palkat ovat hyvinvointialueilla nousseet yleistä kehitystä nopeammin. Koska indeksi ei ole huomioinut riittävästi tätä kustannusten kasvua, osa rahoitustarpeen kasvusta on jäänyt huomioimatta. Periaatteessa tilanne voi olla jatkossa myös päinvastainen, jos sote-alan palkkakehitys jää yleistä kehitystä alemmaksi.

Kuvio 1. Yleisen ja sote-alojen ansiotasoindeksin vuosimuutosprosentti vuosineljänneksittäin vuosina 2022–2023. Lähde: Tilastokeskus

Kuluttajahintaindeksi puolestaan ei kuvaa juuri lainkaan niiden palveluiden tai tavaroiden hintakehitystä, joita hyvinvointialueet ostavat. Esimerkiksi sairaalalääkkeiden ja -tarvikkeiden tai terveysteknologisten laitteiden hintojen muutokset jäävät indeksissä huomiotta. Lisäksi hyvinvointialueindeksi päivitetään harvoin, vain kerran vuodessa, eli se ei huomioi lyhyen aikavälin muutoksia.

Edellä mainituista syistä johtuen hyvinvointialueiden rahoitukseen kustannusperusteisesti tehtävät korotukset siis poikkeavat ainakin jossain määrin niiden todellisesta kustannuskehityksestä. Riippuen tilanteesta se voi heikentää tai vahvistaa hyvinvointialueiden rahoitusasemaa.

Hyvinvointialueiden tiukka sopeutusaikataulu johtaa hätiköityihin säästöihin

Edellä kuvatun soten rahoitusmallin rakenteesta ei pidä kritisoida nykyistä hallitusta, sillä sote-rahoituslaki säädettiin edellisen hallituskauden aikana. Sen mukaan kaikkien hyvinvointialueiden tulee kattaa alijäämänsä vuoteen 2026 mennessä. Sen sijaan kritiikkiä voi esittää siitä, että Orpon hallitus ei ole reagoinut hyvinvointialueiden ennakoitua heikompaan taloustilanteeseen esimerkiksi joustamalla alijäämän kattamisen aikataulussa, jolloin alueilla olisi paremmat mahdollisuudet panostaa toimintansa tehostamiseen. Myös alueiden lisälainanottovaltuuksia on rajoitettu, mikä vaikeuttaa investointien tekemistä.

Kasvavaan palvelutarpeeseen ja kustannusten nousuun on toki järkevää varautua myös hyvinvointialueilla, ja sote-sektorin tuottavuutta on hyvä pyrkiä parantamaan. Kustannussäästöjen hakeminen tehostamisella tai suurilla uudistuksilla on kuitenkin hidasta, ja ne vaativat usein investointeja. Tiukalla sopeutusaikataululla heikennyksiä palveluihin siis syntyy väistämättä, koska se on ainut tapa saada varmasti kasaan merkittäviä säästöjä nopeasti.

Hallitus itse tekee myös suoria leikkauksia soteen. Huhtikuun kehysriihessään se päätti hakea lisäsäästöjä muun muassa laskemalla hoitajamitoitusta, pidentämällä perusterveydenhuollon hoitotakuuta, nostamalla asiakasmaksuja sekä leikkaamalla sote-järjestöjen valtionavustuksista. Lisäksi se rajaa julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimaa.

Leikkauksilla pyritään hillitsemään kustannusten kasvua, mutta niiden todelliset säästövaikutukset pitkällä aikavälillä ovat parhaimmillaankin vain toiveiden varassa, kun palvelutarve tulevaisuudessa kasvaa, eikä kunnollista vaikutusarviointia kaikista uudistuksista ole tehty. Lisäksi lopullinen päätäntävalta rahoituksen kohdentamisesta on hyvinvointialueilla. Hallituksen linjaama palveluvelvoitteiden keventäminen ei siis takaa, että niillä tavoitellut laskennalliset säästöt oikeasti toteutuvat.

Kokonaisuudessaan hyvinvointialueiden rahoitus kyllä kasvaa lähivuosina, ja tätä myös pääministeri Orpo on puheissaan painottanut. Kuten edellä avasin, absoluuttinen muutos ei kuitenkaan kerro rahoituksen riittävyydestä, jos sitä ei suhteuteta palvelutarpeen kasvuun. Todellisuudessa hallituksen päätösten vaikutus on palvelutarpeen kasvuun nähden rahoitusta vähentävä: hallituksen leikkausten ja sen linjaamien sote-tehtävämuutosten takia hyvinvointialueiden rahoitus vähenee nettomääräisesti lähes 0,7 miljardilla eurolla vuonna 2028.

Hallituksen ratkaisut voivat pahentaa soten kasautunutta henkilöstövajetta

Toinen soten keskeisistä ongelmista liittyy henkilöstön saatavuuteen. Hoitoalaa vaivaa henkilöstöpula, ja väestön ikääntyminen syventää hoivavajetta entisestään tulevaisuudessa.  Ammattilaisia katoaa alalta erityisesti työntekijöiden eläköitymisen vuoksi, kun yli puolella hyvinvointialueista viidennes sote-ammattilaisista siirtyy eläkkeelle seuraavan viiden vuoden aikana. Lisäksi ala koetaan kuormittavaksi, ja yhä useampi nuoresta sote-henkilöstöstä kokee työkykynsä heikentyneen.

Henkilöstöongelmat sotessa ovat kehittyneet jo useamman vuosikymmenen aikana. Merkittäviä syitä ovat paitsi palvelutarpeen kasvu, myös julkisen hoivan pitkäaikainen aliresursointi sekä henkilöstöresurssien tehoton käyttö. Toki kyse on myös siitä, onko koulutettua työvoimaa yhteiskunnassa ylipäänsä riittävästi. Erityisesti perusterveydenhuollon palveluita on resursoitu suhteellisesti liian vähän jo pitkään, sillä kalliin erikoissairaanhoidon osuus kuntien sote-menoista on ollut suuri.

Resurssien epätasaiseen jakautumiseen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on vaikuttanut se, että vastuu erikoissairaanhoidon järjestämisestä oli ennen sote-uudistusta sairaanhoitopiireillä, mutta alueen kunnat vastasivat sen kuluista. Koska yksittäisen kunnan vaikutusvalta sairaanhoitopiirien toimintaan oli käytännössä pieni, olivat erikoissairaanhoidon kustannukset kunnille suuri ja varsin ennakoimaton menoerä, jota puutteet perusterveydenhuollossa kasvattivat entisestään.

Sote-uudistuksessa muun muassa erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto integroitiin saman järjestäjän, eli hyvinvointialueen vastuulle. Alueilla on siten intressi järjestää palvelut kokonaisuutena tehokkaasti ja panostaa enemmän perusterveydenhuoltoon. Näin voidaan myös ennaltaehkäistä kalliin erikoissairaanhoidon kulujen kasaantumista.

Toisaalta sote-uudistuksessa ei puututtu työterveyshuollon yliresursointiin suhteessa julkiseen perusterveydenhuoltoon. Siellä varsin terveitä ihmisiä pahimmillaan jopa ylihoidetaan samalla, kun julkisen puolen perusterveydenhuolto sakkaa.

Sote-uudistuksen yhteydessä tehtiin myös toimia, jotka olivat pitkään kaivattuja signaaleja sote-alan työolojen parantamisesta. Alan työntekijöiden siirryttyä eri kunnilta töihin hyvinvointialueelle sovittiin samoista työtehtävistä maksettavien palkkojen yhtenäistämisestä eri työnantajien välillä ylimpään tehtävästä maksettavaan palkkaan. Palkkojen harmonisointi siis vaikuttaa positiivisesti sote-alan henkilöstön yleiseen palkkatasoon.

Lisäksi Marinin hallituskaudella vanhusten ympärivuorokautisen hoivan hoitajamitoitus linjattiin kiristyväksi asteittain ensin 0,5:en, edellisen hallituskauden lopussa 0,65:en, ja myöhemmin 0,7:än, hoitajaan vanhusta kohden. Samalla myös kasvatettiin sote-palveluiden valtionrahoitusta. Uusi hoitajamitoitus näytti myös toimivan, kun 95 prosenttia kaikista ympärivuorokautisen hoivan toimintayksiköistä ylsi 0,65 työntekijän mitoitukseen lokakuussa 2023.

Orpon hallitus on sen sijaan tekemässä päinvastaisia toimia. Se päätti höllentää hoitajamitoitusta 0,6 hoitajaan ja perua mitoituksen kaavaillun noston 0,7:ään. Päätöstä hallitus perustelee säästöjen ohella työvoimapulalla, mikä sinänsä on oikea huoli. Lyhyellä aikavälillä mitoituksen keventämisellä voikin olla myös hyötyjä, jos se auttaa palveluiden järjestämistä alueilla, jossa hoivahenkilöstöstä on pulaa.

Pidemmällä aikavälillä ongelmat voivat kuitenkin kasautua. Päätös lisää yksittäisen, usein jo valmiiksi jaksamisensa äärirajoilla toimivan, työntekijän työkuormaa, mikä voi kiihdyttää alalta poistumista. Se voi siis syventää henkilöstöpulaa entisestään. Tietysti myös hoivapalveluiden laatu kärsii, kun yhtä hoidettavaa kohden on entistä vähemmän työntekijöitä.

Lisäksi hallitus edistää niin kutsutun vientivetoisen palkkamallin kirjaamista lakiin. Se tarkoittaisi lakiuudistusta, joka estäisi valtakunnansovittelijaa ja sovittelulautakuntaa tekemästä esitystä, jossa sote-alan ja muiden kotimaan sektorien työntekijöiden palkankorotukset ylittäisivät vientialojen korotukset.

Lakiin kirjattava vientivetoinen malli on herättänyt huolta siitä, ettei naisvaltaisten sote- ja kunta-alojen palkkakuoppia voitaisi enää purkaa, kuten tehtiin esimerkiksi vuoden 2022 palkkaratkaisussa. Palkkakuoppiin jumiutuminen olisi ongelma paitsi alan henkilöstöpulan, myös sukupuolten välisen palkkatasa-arvon toteutumisen näkökulmasta.

Henkilöstön riittävyyden turvaamiseksi tulisi myös pyrkiä parantamaan väestön hyvinvointia, jotta etenkin viimeiset elinvuodet olivat mahdollisimman terveitä. Tavoitteen onnistumiseksi keskeisessä roolissa ovat terveyden heikentymistä ennaltaehkäisevät palvelut sekä perusterveydenhuolto.

Hallitus on kuitenkin päättänyt karsia juuri näistä kohteista pidentäessään perusterveydenhuollon hoitotakuun kolmeen kuukauteen aiemmasta kahdesta viikosta ja leikatessaan ennaltaehkäisevää työtä tekeviltä sotejärjestöiltä kehyskaudella yhteensä 130 miljoonaa euroa.

Linjausten ei siis voi nähdä ainakaan parantavan hoitoalan vetovoimaa. Suunta on huolestuttava huomioiden, että yli 85-vuotiaan väestön määrä kaksinkertaistuu Suomessa vuoteen 2035 mennessä, ja esimerkiksi vanhusten laitoshoivapaikkojen määrän arvioidaan koko maan tasolla kasvavan 1,4-kertaiseksi vuonna 2040 vuoden 2015 määrään nähden.

Mitä soten ongelmien korjaamiseksi tulisi tehdä?

Sotealan palvelu- ja henkilöstövaikeudet eivät siis ole syntyneet sote-uudistuksen myötä tai edellisellä hallituskaudella. Sen sijaan ne ovat seurausta pitkälti jo ennen uudistusta olemassa olleista ongelmista. Luonnollinen väestörakenteen murros ja ennakoimattomat globaalit muutokset ovat kasvattaneet kustannuksia, ja rahoitusvaje on vaivannut alaa jo pitempään. Lisäksi hallitus tekee heikennyksiä palveluiden saatavuuteen ja hoitoalan työoloihin.

Nykyisessä rahoitusmallissa keskeinen vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaamisesta on hallituksella, sillä ilman riittävää valtion rahoitusta sote-uudistuksen tavoitteet eivät voi toteutua. Rahoitus voitaisiin kuitenkin järjestää osittain myös hyvinvointialueiden verotusoikeudella eli niin kutsutulla maakuntaverolla. Se tukisi alueiden itsehallinnon toteutumista, kun ne voisivat paremmin tehdä itse investointeja ja muita satsauksia oman rahoituksen turvin.  Verotusoikeus kannustaisi hyvinvointialueita myös toiminnan tehostamiseen, kun valtio ei enää viime kädessä vastaisi rahoitustason ylittävästä menojen kasvusta, ja alueen äänestäjiltä tuleva paine kannustaisi päättäjiä tehokkaampaan taloudenpitoon.

Työvoiman saamiseksi alan koulutuspaikkoihin on syytä panostaa, mutta se ei yksin riitä, jos alalla ei pysytä. Kenties keskeisimpiä toimia ovat siis työolojen parantaminen ja työn vaativuutta vastaava palkkaus. Se voi vaatia myös lisärahoitusta, vaikka sote-uudistus mahdollistaa paremmin myös töiden uudelleen järjestämisen.

Työperäisen maahanmuuton merkitys osana henkilöstöpulan ratkaisua korostuu entisestään väestön ikääntyessä, kun työikäisten määrä suhteessa vanhusten määrään pienenee. Hoitajien maahanmuuttoon liittyy kuitenkin myös globaali ulottuvuus, kun hoivavajeen paikkaaminen yhdessä maassa voi syventää sitä toisaalla.

Muita keinoja sote-ongelmien ratkomiseksi olisi esimerkiksi henkilöstön ja palveluiden kohdentaminen paremmin esimerkiksi puuttumalla työterveyshuoltojärjestelmään. Lisäksi tulisi ratkaista, miten yksityisen sektorin roolia palveluntuotannossa ylipäätään voitaisiin hyödyntää paremmin ja kestävämmin verrattuna nykyiseen. Tällä hetkellä syntyy osaoptimointia, kun yksityisellä sektorilla korkeammiksi nousevat ansiot ja vähemmän kuormittava työ houkuttelevat työvoimaa, mutta synnyttävät samalla vajetta julkiseen terveydenhuoltoon, jossa palveluntarve on jo lähtökohtaisesti suurempi.

Sote-uudistus on vasta tuore, mutta ennen pitkää myös hyvinvointialueiden rakennetta tulee taas pohtia. Alueita on manner-Suomessa 22 Helsingin kaupunki mukaan lukien. Osa alueista on suuria, mutta osa on kenties liiankin pieniä, jotta uudistukselta kaivattavia hyötyjä voisi saada täysimääräisesti. Kokoerot voivat johtaa muun muassa siihen, että alueelliset erot terveyspalveluissa säilyvät, kun alueilla on erilaiset resurssit palveluiden järjestämiseen ja työvoiman saamiseen.

Sote-uudistuksen tavoitteiden onnistumista arvioidessa on kuitenkin huomioitava myös, että sen toimeenpanosta on vasta puolitoista vuotta. Suurissa rakenneuudistuksissa siirtymävaihe vie aikaa ja synnyttää kustannuksia. Niiden positiiviset vaikutukset realisoituvat vasta vuosien kuluttua. Liika hätäily voi siis tulla kalliiksi.

Kuva: Anna Kuokkanen

Heta Melartin on valmistunut kauppatieteiden maisteriksi taloustieteestä Aalto-yliopiston kauppakorkeakoulusta. Melartin on aiemmin tutkinut Kalevi Sorsa -säätiössä vanhushoivapalveluiden säästöjen työllisyysvaikutuksia.