Omalääkärimalli houkuttelisi työntekijöitä terveyskeskuksiin

Orpon hallitus on luvannut edistää omalääkärimallia. Kalevi Sorsa -säätiön tutkija Heta Melartin kirjoittaa blogissaan, kuinka omalääkärimallin avulla voitaisiin ratkaista myös lääkäripulaa. Malliin kytkeytyvä hoidon jatkuvuus lisää työn mielekkyyttä, mikä auttaisi pitämään ammattilaisia alalla. Lisäksi malli mahdollistaisi henkilöstöresurssien tehokkaamman käytön, ja pitkällä aikavälillä jopa siirtymisen aidosti universaaliin perusterveydenhuoltoon.

Pääministeri Orpon hallitus kertoi marraskuussa käynnistävänsä niin kutsutun Omalääkäri-ohjelman. Ohjelman tavoitteena on, että omalääkärimalli on käytössä useilla hyvinvointialueilla hallituskauden loppuun mennessä. Omalääkärimallissa potilaat kohtaisivat pääosin saman ammattilaisen hakeutuessaan terveysasemalle. Toteutuessaan malli siis tarkoittaisi, että jokaisella suomalaisella olisi julkisessa perusterveydenhuollossa oma nimetty lääkäri tai esimerkiksi hoitajasta ja lääkäristä koostuva nimetty työpari. Mallilla tavoitellaan hoidon jatkuvuutta eli katkeamatonta potilas-lääkärisuhdetta.

Hallituksen päätöstä voi pitää hyvänä, sillä omalääkärimallin hyödyt ovat tutkitusti laajat. Hoidon jatkuvuus parantaa hoidon laatua, lisää potilaiden tyytyväisyyttä, edistää väestön terveyttä ja vähentää kuolleisuutta. Mallin on osoitettu myös hillitsevän erikoissairaanhoidon ja päivystyspalveluiden tarvetta sekä epätarkoituksenmukaista palveluiden käyttöä. Kaiken lisäksi se voi pitkällä aikavälillä säästää terveydenhuollon kokonaiskustannuksia, kun sairauksien ennaltaehkäisy paranee.

Idea ei ole uusi, ja omalääkärimalli on ollut Suomessa käytössä laajasti aiempina vuosikymmeninä. 2000-luvulle tultaessa omalääkärijärjestelmä kuitenkin kariutui pitkälti perusterveydenhuollon riittämättömän resursoinnin takia. Samalla hoidon jatkuvuus on heikentynyt, ja se on nykyisin esimerkiksi Norjaan ja Tanskaan verrattuna huonommalla tasolla.

Jotkin hyvinvointialueet ovat jälleen aloittaneet omalääkärikokeiluja, joilla on jo saatu positiivisia tuloksia. Hallituksen lupaaman omalääkäriohjelman myötä julkisessa keskustelussa on kuitenkin nostettu esiin huoli siitä, että ongelmat henkilöstön saatavuudessa julkisella sosiaali- ja terveyspalvelusektorilla (sote) vaikeuttavat mallin käyttöönottoa. Osa hyvinvointialuejohtajista pitää terveyskeskuslääkärien riittämättömyyttä esteenä omalääkärimallille.

Vaje lääkäreistä ei kuitenkaan ole hyvä syy olla ottamatta omalääkärimallia käyttöön, vaan juuri henkilöstöongelmien ratkaisemiseksi malli on pantava toimeen laajasti. Tässä blogissa tarkastelen, miksi omalääkärimalli voisi olla osa julkisen sote-sektorin henkilöstöpulan kestävää ratkaisua. Lisäksi pohdin, miten malli tulisi hyvinvointialueilla ottaa käyttöön tavoitteiden toteutumiseksi.

Lääkärivaje johtuu aliresursoinnista ja päällekkäisistä järjestelmistä

Lääkärivaje perusterveydenhuollossa on perusteltu huoli. Lääkäriliiton kyselytutkimuksen mukaan vuonna 2022 terveyskeskusten täyttämättä jääneitä lääkärintehtäviä oli 325, eli kahdeksan prosenttia kaikista haettavaksi ilmoitetuista lääkärintehtävistä. Kevan arvion mukaan samana vuonna kuntasektorilla oli 908:n yleislääkärin vaje.

Joidenkin arvioiden mukaan lääkäreitä on koulutettu viime vuosina tarpeeseen nähden liian vähän. Vaje johtuu kuitenkin pitkälti myös työvoiman epätarkoituksenmukaisesta jakautumisesta terveydenhuollon sektoreiden välillä. Yksityinen sektori on kasvattanut osuuttaan sote-sektorin työllistäjänä viime vuosien aikana (kuvio 1). Yksityiset yritykset houkuttelevat lääkäreitä ja muita sote-alan ammattilaisia korkeammilla ansioilla ja vähemmän kuormittavilla työoloilla. Seurauksena julkinen sektori ja erityisesti perusterveydenhuolto on kärsinyt työvoimapulasta ja joutunut hankkimaan työvoimaa yksityiseltä sektorilta ulkoistuksilla ja kalliilla henkilöstövuokrauksella. 

Myös lääkäreiden pysyvyys ja julkisen sektorin omien työntekijöiden määrä perusterveydenhuollossa ovat laskeneet. Sijaisuuksilla, ulkoistuksilla ja ostopalveluilla täytettyjen paikkojen osuudet terveyskeskusten lääkärintehtävistä ovat olleet kasvussa jo useamman vuoden ajan. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa on heikentynyt henkilöstön vaihtuvuuden takia, mutta myös siksi, ettei sen edistämiseen ole terveyspalveluiden järjestäjien toiminnan suunnittelussa tai poliittisessa päätöksenteossa juuri pyritty.

Terveyskeskuslääkärityön vetovoiman heikentymiseen on useita syitä. Tärkeimpänä niistä on perusterveydenhuollon rakenteellinen ja pitkäaikainen aliresursointi. Kuvio 2 esittää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon reaalisen menokehityksen vuosina 2000–2022. Kuviosta ilmenee, että siinä missä erikoissairaanhoidon menot nousivat vuoteen 2022 mennessä noin 80 prosenttia vuoden 2000 tasosta, perusterveydenhuollon menot eivät ole juurikaan kasvaneet.

Perusterveydenhuollon aliresursointi on johtanut muun muassa siihen, että lääkäreiden ja muiden ammattilaisten kuorma on kasvanut liian suureksi, eivätkä terveyskeskukset ole voineet hankkia tarpeeksi lisää työvoimaa. Tämä puolestaan on johtanut monien työntekijöiden siirtymiseen töihin muille sektoreille.  

Yleislääketieteen erikoisalan houkuttelevuus on myös muita lääketieteen erikoisaloja heikompaa. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2020 tuottaman Omalääkäri 2. 0 -selvityksen mukaan jopa kaksi kolmesta terveyskeskuslääkäristä Suomessa on koulutusvaiheessa olevia nuoria lääkäreitä. Heistä osa erikoistuu yleislääketieteeseen, mutta monet siirtyvät lyhyen ja pakollisen terveyskeskuskoulutusjakson jälkeen muille erikoisaloille. Yleislääketieteen erikoislääkäreiden osuus terveyskeskuslääkäreistä on siis vain noin kolmannes, kuin muilla aloilla erikoislääkäreiden osuus on tyypillisesti kaksi kolmasosaa. Perusterveydenhuollon lääkärityö on jo lähtökohtaisesti vaativaa, mutta etenkin kokemattomille lääkäreille työ voi olla liian kuormittavaa. Se heikentää yleislääketieteen houkuttelevuutta entisestään. 

Suomalaisessa terveyden­huolto­järjestelmässä on myös kansainvälisesti katsoen ainutlaatuinen piirre, joka on vaikuttanut lääkärityövoiman hajautumiseen. Perusterveydenhuoltoa järjestää Suomessa käytännössä kolme eri tahoa. Julkisten terveyskeskusten lisäksi palveluita järjestetään pääosin yksityisiltä lääkäriyrityksiltä hankitussa työterveyshuollossa, jonka piirissä oli vuonna 2022 noin kaksi miljoonaa suomalaista. Myös korkeakouluopiskelijoiden opiskelijaterveydenhuoltoa (YTHS) voi pitää omana erillisenä järjestäjätahonaan.

Hyvätuloiset voivat hankkia palveluita myös suoraan yksityiseltä sektorilta omilla sairauskuluvakuutuksillaan. Sairausvakuutettuja henkilöitä on tällä hetkellä Suomessa noin 1,3 miljoonaa, ja määrä on kasvanut viimeisen kymmenen vuoden aikana lähes 200 000:lla.

Päällekkäiset järjestelmät ovat osaltaan vaikuttaneet siihen, että julkisten terveyskeskusten asiakkaiksi päätyy useammin eniten palveluita tarvitsevia, sairaita ja ikääntyneitä. Se on tehnyt myös ammattilaisten työstä kuormittavampaa verrattuna vaikkapa työterveyshuoltoon, jossa asiakaskunta koostuu pääosin varsin terveistä työikäisistä.

Omalääkärin mielekäs työ houkuttelisi uusia työntekijöitä

Lääkärivaje ei siis ole syy olla ottamatta omalääkärimallia käyttöön. Malli lisää paitsi potilaiden, myös ammattilaisten tyytyväisyyttä. Hoitosuhteen jatkuvuus sitouttaa potilaita omaan hoitoonsa ja edesauttaa potilaan ja lääkärin välisen luottamuksen muodostumista, mikä motivoi myös lääkäriä työhönsä.

Hoitosuhteen jatkuvuus luo ammattilaiselle myös tunnetta oman työn hallinnasta. Työ palkitsee, kun lääkäri voi seurata hoidon vaikuttavuutta paremmin verrattuna nykytilanteeseen, jossa potilaat vaihtuvat jatkuvasti, eikä lääkäri voi usein vaikuttaa heidän hoitoonsa enää yhden tapaamiskerran jälkeen. Hoitosuhteen jatkuvuus lisää myös tehokkuutta ja vapauttaa ammattilaisten aikaa muuhun, kun tutun potilaan kanssa hoitotapaamisia voidaan toisinaan järjestää myös etänä. Myös hallinnolliseen työhön kuluu vähemmän aikaa, kun lääkärin ei tarvitse perehtyä potilaan tietoihin jokaisella käynnillä erikseen.

Omalääkärimallin käyttöönotto olisi siis perusterveydenhuollon vetovoimaa lisäävä tekijä. Esimerkkejä tästä löytyy lähihistoriasta. Norjassa omalääkärimalli otettiin käyttöön vuonna 2001, ja kahden vuoden sisällä 500 perusterveydenhuollon lääkärin vaje kuroutui umpeen.

Sama tapahtui Suomessa Porin terveyskeskuksen omalääkärimallissa 1990-luvulla. Haastattelin tätä kirjoitusta varten kansanedustaja Aki Lindéniä, joka oli johtavana lääkärinä käynnistämässä omalääkärikokeilua Porissa vuonna 1989. Hän kertoo, että väestö jaettiin terveyskeskuksen omalääkäreille lääkärivajeesta huolimatta. Samalla lääkärien kiinteästä viikkotyöajasta luovuttiin ja palkkauksesta tehtiin osin suoriteperustainen, mikä kannusti potilastyön lisäämiseen.

Lääkärit pystyivät uuden mallin myötä optimoimaan ajankäyttöään ja sääntelemään työkuormaansa hoitamalla oman vastuuväestönsä hyvin. Lindénin mukaan ammattilaiset pitivät omalääkärimallista ja sen tuomasta oman työn hallinnasta. Porissa tyhjänä olleet virat täyttyivät nopeasti, malli vakiintui ja levisi myös muualle Suomeen. 

Omalääkärimalli tehostaisi työtä sote-sektorilla

Suorien vetovoimahyötyjen lisäksi omalääkärimalli voisi edesauttaa työvoiman tehokkaampaa jakautumista, kun suurempi osa lääkäreistä hakeutuisi pysyvästi töihin julkiseen perusterveydenhuoltoon. Tuottavuus paranee, kun työvoimaa saadaan enemmän sinne, missä tarve on suurin.

Työterveyshuollon lääkärit voitaisiin valjastaa osaksi omalääkärimallia siten, että he toimisivat omalääkäreinä organisaationsa työntekijöille. Pitemmällä aikavälillä tulisi kuitenkin pohtia koko perusterveyden­huolto­järjestelmän uudistamista siten, että kaikkien suomalaisten hoito tapahtuisi yhden, aidosti universaalin omalääkärimallin varassa julkisissa terveyskeskuksissa. Se olisi paitsi yhdenvertaisuuden, myös tehokkuuden kannalta paras ratkaisu.

Käytännössä se tarkoittaisi työterveysjärjestelmän purkamista ainakin osittain. Toistaiseksi päättäjillä ei ole ollut poliittista tahtoa puuttua järjestelmään, koska sillä on ollut molempien työmarkkinaosapuolten vahva kannatus. Työterveyshuollon asema säilyi koskemattomana myös Sanna Marinin hallituksen vuonna 2023 toimeenpanemassa sote-uudistuksessa.

Järjestelmä toimiikin varsin hyvin siinä, mihin se on tarkoitettu. Työntekijät saavat viivästyksettä tarvitsemaansa hoitoa työkyvyn ylläpitämiseksi. Työnantajat puolestaan hyötyvät, kun työntekijät pysyvät terveinä. Lisäksi työnantajat voivat  vähentää työterveyshuollon kustannukset verotuksessaan.

Sote-sektorin resurssit voisi käyttää yhdenvertaisemmin ja tehokkaammin, jos päällekkäisistä järjestelmistä luovuttaisiin. Omalääkärimallin myötä julkinen perusterveydenhuolto voidaan saada toimimaan, jolloin myös tarve tehottomalle työterveysjärjestelmälle vähenisi. Parhaassa tilanteessa sitä ei edes osattaisi kaivata. Kun resurssit suunnattaisiin omalääkärimalliin ja perusterveydenhuoltoon, ihmiset voisivat saada universaalissa julkisessa järjestelmässä yhtä hyvää hoitoa yhtä nopeasti kuin työterveydestä. Myös ammattilaisille terveyskeskus olisi haluttu paikka työskennellä.

Omalääkärimallin karikot voidaan välttää ottamalla oppia aiemmista kokemuksista

On hienoa, että omalääkärimalli on myös Orpon hallituksen agendalla. Mallin edellä kuvattujen hyötyjen toteutumiseksi sen käyttöönotossa on kuitenkin huomioitava tiettyjä asioita.

1990-luvulla laajalle levinneiden omalääkärimallien myötä hoidon saatavuus perusterveydenhuollossa oli parantunut ja terveyskeskuskäynnit olivat lisääntyneet. 2000-luvulle tultaessa mallit kuitenkin kariutuivat lopulta siihen, että potilaiden määrä lääkäriä kohden kasvoi liian suureksi ja työn hallinta karkasi käsistä. Tällöin omalääkäreitä olisi pitänyt palkata lisää, mutta niin ei tehty, kun kunnat joutuivat karsimaan kuluja eikä perusterveydenhuoltoon ohjattu riittävästi rahaa. Seurauksena monet lääkärit siirtyivät pois terveyskeskuksista, mikä pahensi ongelmaa entisestään.

Omalääkärimallin onnistumiseksi siihen tulisikin sisällyttää työn itsenäisyyttä ja lääkärien oman työkuorman sääntelyä edistäviä elementtejä. Niitä olisivat kohtuullisen kokoinen vastuuväestö sekä se, että väestön jakamisessa omalääkäreille huomioitaisiin myös eri alueiden sairastavuus ja ikärakenne. Niillä lääkäreillä, joiden väestövastuualueella asuu pääosin nuoria ja terveitä ihmisiä ja palvelunkäyttö on vähäisempää, myös vastuupotilaiden määrä voi olla suurempi. Työkuorman kasvun hillitsemiseksi olisi myös syytä pohtia lääkärien mahdollisuutta säännellä vastuuväestönsä kokoa itse esimerkiksi elämäntilanteen ja omien voimavarojen mukaan.

Hallituksen omalääkäriohjelmassa linjataan, että mallin käyttöönotossa tullaan hyödyntämään yksityisen terveydenhuollon Kela-korvauksia. Sitä, miten tämä toteutetaan, ei toistaiseksi ole tarkennettu. Hallituksen mukaan korvausten avulla pyritään edistämään valinnanvapautta eli sitä, että ihmiset voivat valita palveluntarjoajansa perusterveydenhuollossa. Kela-korvauksiin hallitus on varannut valtion budjetista 335 miljoonaa euroa vuoteen 2027 mennessä.

Ylipäänsä valinnanvapauteen terveyspalveluissa ja etenkin ihmisille välttämättömissä peruspalveluissa liittyy haasteita. Ne johtuvat muun muassa siitä, ettei ihmisillä ole juurikaan edellytyksiä arvioida eri palveluntarjoajien laatua, tai usein edes riittävää tietoa omista tarpeistaan. Jos valinnanvapautta tavoitellaan, voisi ihmisille ilman Kela-korvauksiakin antaa mahdollisuuden vaikuttaa omalääkärinsä valintaan. Kela-korvausten käyttö osana rahoitusta ei siis varsinaisesti edistä omalääkärimallia, sillä rahat malliin voitaisiin ohjata yksikanavaisesti hyvinvointialueiden kautta. Jos omalääkärimallia halutaan edistää, olisi parempi ohjata varoja uusien terveyskeskuslääkärien palkkaamiseen Kela-korvausten sijaan.

Tämä ei tarkoita, ettei yksityisen sektorin työvoimaa voitaisi hyödyntää perusterveydenhuollon omalääkärimallissa. Tavoiteltavaa olisikin, että sekä julkisen että yksityisen puolen lääkärit toimisivat omalääkäreinä. Tavallisen virkasuhteen sijaan he voisivat työskennellä myös ammatinharjoittajina. Näin toimittiin esimerkiksi Norjan omalääkäriuudistuksessa, jossa lääkäreille annettiin vapaus valita itse, jatkoivatko he terveyskeskuksen listalääkäreinä vai ryhtyivätkö ammatinharjoittajiksi.

Hallituksen suunnitelmissa ongelmallista on myös se, että hallitus on päättänyt pidentää hoitotakuun perusterveydenhuollon avohoidossa nykyisestä kahdesta viikosta kolmeen kuukauteen. Hoitoon pääsy voidaan periaatteessa järjestää hyvinvointialueilla myös nopeammin kuin lain sallimissa enimmäisrajoissa. Käytännössä se on kuitenkin vaikeaa, sillä hoitotakuun höllennys tarkoittaa samalla 130 miljoonan euron leikkausta hyvinvointialueiden rahoitukseen. Hallituksen linjaus siis heikentää palvelun saantia. Omalääkärimallin edistämisen kannalta tämä on ristiriitaista, sillä hoidon jatkuvuus voi toteutua vain, jos hoitoon myös pääsee. 

Yhteenveto

Perusterveydenhuollon lääkärivajetta voitaisiin siis korjata omalääkärimallin käyttöönotolla. Malli voi helpottaa perusterveydenhuollon henkilöstövajetta suoraan lisäämällä työn mielekkyyttä. Lisäksi sillä voidaan edistää työvoiman kohdentamista sinne, missä tarve on suurin, mikä voi lievittää tehottomasta henkilöstöresurssien käytöstä johtuvaa lääkärivajetta.

Omalääkärimallin hyödyt voivat myös levitä laajemmalle. Toimiva perusterveydenhuolto vähentää kuormitusta ja siten henkilöstötarvetta muissa palveluissa, kuten erikoissairaanhoidossa. Mallin avulla voidaan hillitä palvelutarpeen kasvua myös satsaamalla parempaan hoitoon pääsyyn ja sairauksien ennaltaehkäisyyn. Terveyskeskustyön lisääntynyt mielekkyys voisi vähentää myös kielteisiä mielikuvia sote-alan työoloista ja parantaa alan yleistä houkuttelevuutta. Pitkällä aikavälillä omalääkärimallin myötä säästettyä rahaa voitaisiin ohjata myös muihin tarpeisiin. Nyt tarvitaan vain uskallusta yrittää.

Heta Melartin toimii säätiössä talouspolitiikan tutkijana. Melartin on valmistunut kauppatieteiden maisteriksi taloustieteestä Aalto-yliopiston kauppakorkeakoulusta.